לקוח יקר, על מנת שהצעת הביטוח המבוקשת על ידך תהיה מדויקת
.רצוי למלא את כל הפרטים
בטופס
.השדות המסומנים בכוכבית (*) הם שדות חובה
|
|
: |
סוג רכב |
          |
|
: |
* שנת יצור |
|
* דגם | * יצרן |
|
|
|
|
: |
נוהגים ברכב |
|
: |
כמה שנים יש לך ביטוח |
|
: |
תביעות בשנים אלו |
|
|