must exist for IE4
  פרטי הצעה  

לקוח יקר, על מנת שהצעת הביטוח המבוקשת על ידך תהיה מדויקת
.רצוי למלא את כל הפרטים בטופס
.השדות המסומנים בכוכבית (*) הם שדות חובה

פרטי  מסחרי
: סוג רכב           : * שנת יצור
* דגם* יצרן
נהיגה גם בשבת   
: נוהגים ברכב
: כמה שנים יש לך ביטוח
ברשותי אישור מודפס על מספר התביעות   
: תביעות בשנים אלו
  נהג ראשי  
ותק נהיגה    : גיל
גבר  אשה
 : מין
 : עיר
  נהגים נוספים  
ותק נהיגה :גיל מינימלי
  כיסויים נוספים  
שרותי גרירה
שרותי גרירה+רכב חלופי
רכב חלופי
ביטוח לשבר שמשות
ש"ח   רדיו/מערכת קול
ש"ח   אביזרים נוספים